Dla Pacjenta

 

Mikrochirurgia endodontyczna      

Era chirurgii endodontycznej została zapoczątkowana w 1990 roku (Kim, Kratchman). Wcześniej nie była uważana za ważną dziedzinę stomatologii ze względu na częste niepowodzenia kończące się usunięciem zęba. Zmieniło się to za sprawą wprowadzenia mikroskopu zabiegowego, mikroinstrumentów, narzędzi ultradźwiękowych i zaawansowanych biotechnologicznie materiałów (triada mikrochirurgii endodontycznej). Wszystkie udoskonalenia zrewolucjonizowały tradycyjną technikę i zamieniły ją w bardziej precyzyjną chirurgię wierzchołka korzenia z minimalnym usuwaniem kości i zachowawczym, małym kątem resekcji korzenia. Badania kliniczne wykazują skuteczność leczenia kanałowego w około 75 %. Leczenie chirurgiczne (mikrochirurgiczne) jest leczeniem z wyboru, które przeprowadzane jest, gdy wyczerpane zostały metody leczenia zachowawczego.

Wskazania do zabiegów mikrochirurgii endodontycznej obejmują

  • niepowodzenie wcześniejszego leczenia endodontycznego - (powodowane nieodpowiednią preparacją chemo - mechaniczną i pozostawieniem infekcji w systemie kanałowym lub wtórną infekcją na skutek nieszczelnego wypełnienia głównie okolicy przyszczytowej),
  • dewiacje anatomiczne-(kanały zakrzywione,S- i C- kształtne, zwyrodnienia wapniowe, zębiniaki i inne elementy anatomiczne utrudniające prawidłowe opracowanie chemo-mechaniczne i uszczelnienie systemu kanałowego),
  • błędy proceduralne - (utrata długości roboczej, perforacje, złamania instrumentów endodontycznych, przepełnienie lub niedopełnienie kanałów),
  • operacje diagnostyczne - (exploratory surgery).

Przeciwwskazania to:

  •  znaczna ruchomość zęba
  •  zanik pionowy i poziomy kości w przebiegu chorób przyzębia,
  • niekorzystny stosunek korony klinicznej do korzenia zęba,
  • czynniki ogólnomedyczne ( niewyrównana cukrzyca, dializa, zaburzenia krzepnięcia, obniżona odporność),
  • odroczenie zabiegu (niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, radioterapia, pierwszy i trzeci trymestr ciąży).

Mikrochirurgia to procedury chirurgiczne wykonywane na strukturach małych i o złożonej budowie histologicznej z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego.
Korzyści z tego wynikające są następujące:

1. Pole zabiegowe widziane pod dużym powiększeniem pozwala zidentyfikować małe i istotne szczegóły anatomiczne. Światło kanału może być zrewidowane z większą precyzją.
2. Mniejsza osteotomia skutkująca szybszym gojeniem i mniejszym dyskomfortem pooperacyjnym.
3. Łatwiejsze odróżnienie wierzchołka korzenia od kości.

4. Usunięcie tkanek zmienionych chorobowo jest precyzyjne i całkowite.
5. Wsteczna preparacja i szczelne wypełnienie kanału materiałem MTA.
6. Korzyści ergonomiczne wynikające z przyjęcia wyprostowanej postawy ciała.
7. Zmniejszenie liczby zdjęć rtg.
8. Możliwość zarejestrowania zabiegów i wykorzystania ich w celach edukacyjnych.
 

PROCEDURA

CHIRURGIA TRADYCYJNA

 MIKROCHIRURGIA ENDODONTYCZNA

Osteotomia

duża (>10 mm)

mała (<5 mm)

Identyfikacja
wierzchołka

trudna

precyzyjna zalecane powiększenie (x3-x8)

Ocena powierzchni korzenia

nie zawsze możliwa

zawsze

Kąt cięcia

duży (45º)

mały (<10º)

Diagnozowanie cieśni

prawie niemożliwe

łatwe

Preparacja wsteczna

nieprecyzyjna

precyzyjna

Wypełnienie wsteczne

nieprecyzyjne

precyzyjne

Materiał do wypełniania

amalgamat

MTA

Usuwanie szwów

7 dni po zabiegu

2-3 dni po zabiegu

% powodzeń

40-90 %

85-96,8%



























Tabela. Porównanie etapów resekcji wierzchołka korzenia zęba


Procedury mikrochirurgiczne w odróżnieniu od klasycznych umożliwiają uzyskanie wyższego odsetka powodzeń głównie dzięki :

·         możliwości wykonania zabiegu minimalnie inwazyjnie,

·         precyzyjnemu rozpoznaniu struktur prawidłowych i patologicznych,

·         wysokiej precyzji zabiegu,

·         wykorzystaniu potencjału materiałów zaawansowanych biotechnologicznie.

 

 

 

 


Usuwanie złamanych narzędzi z kanałów korzeniowych

Najczęstsze przyczyny złamania instrumentów w kanałach korzeniowych

1. Odmienności morfologiczne jam zębowych

Jedną z głównych przyczyn złamania instrumentów endodontycznych jest skomplikowana budowa systemów kanałowych. Znajomość anatomii jam zębowych stanowi jeden z istotniejszych warunków powodzenia leczenia kanałowego. Korzenie zębów bardzo często oprócz kanału głównego posiadają kanały i otwory dodatkowe, kanały boczne oraz nadmiernie rozwiniętą deltę korzeniową. Częstą przyczyną złamań narzędzi są wąskie, zakrzywione i niedrożne kanały. Badania wykazały, że bliższe kanały językowe zębów trzonowych żuchwy są kanałami, w których najczęściej dochodzi do złamania instrumentów. Są one wąskie, krótkie, zakrzywione w trzech wymiarach.

2. Cechy instrumentów kanałowych

Budowa, skład, kształt oraz wielokrotność posługiwania się danym instrumentem są czynnikami wpływającymi na wytrzymałość mechaniczną narzędzi. Pomimo tego, że narzędzia te są giętkie, elastyczne i posiadają dobre właściwości skrawające nie można wykluczyć ich złamania. W przypadku instrumentów niklowo - tytanowych złamania te są stosunkowo częste. Czynniki wpływające na złamanie niklowo-tytanowych instrumentów obrotowych to: cykliczne zużycie, rotacyjne naprężenie, kształt instrumentu, prędkość obrotowa, moment obrotowy, a także promień i kąt zakrzywionego kanału. Zwykle do złamania dochodzi w punkcie maksymalnego zagięcia, co klinicznie odpowiada najbardziej zakrzywionej części kanału. Z kolei rotacyjne naprężenie występuje, gdy cześć pracująca narzędzia zaklinuje się, a uchwyt nadal wykonuje pracę.

 

Zapobieganie złamaniom instrumentów

Znajomość najczęstszych przyczyn złamania instrumentów endodontycznych zmniejsza ryzyko wystąpienia tego powikłania. Wykonanie zdjęcia rtg dostarcza wiedzy na temat budowy korzenia i morfologii jam zębowych, a pomiar endometryczny umożliwia ustalenie długości roboczej. Ważnym etapem jest delikatne sądowanie naturalnego przebiegu kanału korzeniowego. Preparacja prawidłowego dostępu korzeniowego umożliwia pracę instrumentem o minimalnym naprężeniu, bez deformacji przebiegu systemu kanałowego. Należy również pamiętać o zasadzie pracowania w kanale „na mokro”. Po każdym użyciu narzędzia należy przepłukać kanał, co zapobiega zaklinowaniu narzędzia i zablokowaniu opiłkami zębiny. Ważne jest stosowanie środków ułatwiających poślizg narzędzi, dokładne oczyszczanie instrumentów z opiłków po każdym użyciu, częsta ich wymiana, oraz kontrola regularności splotu. Dobór odpowiedniej techniki opracowania kanałów względem morfologii jam zębowych, może istotnie zminimalizować ryzyko złamania instrumentu.

 

Następstwa złamań instrumentów

Powikłania dzielimy na śródzabiegowe i pozabiegowe (wczesne i późne). W czasie zabiegu jednym z najbardziej niebezpiecznych i najgorszym w skutkach dla pacjenta jest przepchniecie złamanego instrumentu poza wierzchołek korzenia. Wiąże się to z możliwością wystąpienia; obrzęku tkanek miękkich, zaczerwienienia i dużej bolesności. Perforacje kanału korzeniowego powstają najczęściej w sytuacjach ograniczonej widoczności pola zabiegowego lub w wyniku zwapnienia kanału. Największa ilość perforacji powstaje w trakcie usuwania złamanego instrumentu położonego poza główną krzywizną kanału, w części okołowierzchołkowej. Jednym z częstszych powikłań jest niewątpliwie, duże osłabienie siły korzenia i struktury tkanek twardych zęba, w trakcie usuwania, co prowadzi do złamania w obrębie korzenia. Pionowe złamania są wskazaniem do usunięcia zęba. Przyczyny pionowych złamań korzenia leżą w naciskach generowanych w trakcie nadmiernego opracowywania kanału w celu usunięcia narzędzia. Powikłania po zabiegu usunięcia złamanego fragmentu narzędzia wiążą się niestety z całkowitym lub częściowym osłabieniem struktury tkanek twardych. A co za tym idzie nieodwracalnych w skutkach następstw. Alternatywą w tego rodzaju powikłaniach są zabiegi chirurgiczne tj. resekcja wierzchołka korzenia, hemisekcja, radektomia a w ostateczności usunięcie zęba. Resekcja wierzchołka korzenia wskazana jest, gdy złamany fragment znajduje się w okolicy przywierzchołkowej i ze względu na małe rozmiary nie ma możliwości jego usunięcia w sposób niechirurgiczny lub, gdy w wyniku opracowywania i nadmiernego usuwania zębiny korzeniowej i stosowania dużego nacisku dojdzie do złamania korzenia w okolicy okołowierzchołkowej.

       

Czynniki wpływające na powodzenie zabiegu

Zabieg usuwania złamanych instrumentów z kanałów korzeniowych jest trudny, czasochłonny i wymaga odpowiedniego sprzętu i przygotowania.(4) Przed przystąpieniem do tej czynności konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG i dokładne jego przeanalizowanie. Dentysta ocenia, na jakiej głębokości i jaką długość zajmuje fragment instrumentu,a także analizuje anatomię korzeni. Równie niezbędny jest mikroskop zabiegowy, który zapewnia odpowiednie powiększenie i znacznie poprawia oświetlenie, a tym samym gwarantuje prawidłowy wgląd w pole operacyjne. Wzrost komfortu i bezpieczeństwa pracy zapewnia stosowanie koferdamu. Lokalizacja złamanego narzędzia odgrywa kluczową role. Przeszkoda może być umiejscowiona w części przykoronowej, środkowej lub przywierzchołkowej. Narzędzia w prostej części kanału(1/3 koronowej) z łatwością zostają usunięte, a także te znajdujące się w okolicy krzywizny (1/3 środkowej), w której fragment koronowy jest widoczny przez operatora. Wzrastające ryzyko perforacji i obniżenie wytrzymałości korzenia sugerują, iż usuwanie przeszkody z obszaru poniżej krzywizny (1/3 przywierzchołkowej) powinno być dokładnie przemyślane. Kolejnym ważnym czynnikiem, który należy brać pod uwagę przed przystąpieniem do zabiegu jest rodzaj materiału tworzącego przeszkodę. Instrumenty ze stali nierdzewnej łatwiej usunąć, jako że nie łamią się w trakcie ich usuwania, natomiast narzędzia niklowo-tytanowe mogą ulec rozfragmentowaniu w trakcie zabiegu. Ponadto istotne jest, na jakim etapie opracowywania kanału doszło do złamania, a także czy jest on zainfekowany. Najlepsze rokowanie stwierdza się, gdy fragment narzędzia utkwił w kanale niezainfekowanym i pod koniec jego opracowywania. Wszystkie wyżej wymienione czynniki istotnie wpływają na efekt końcowy zabiegu.

Wnioski

1. Złamane narzędzie w zębie, jako powikłanie leczenia endodontycznego może zdarzyć się każdemu praktykującemu lekarzowi.

2. Istnieje wiele czynników wpływających na złamanie narzędzia tj. odmienność morfologiczna systemów kanałowych, właściwości instrumentów endodontycznych (skład i budowa), przyczyny jatrogenne.

3. Podczas opracowywania kanału należy stosować wszelkie środki ostrożności: używać minimalnej siły, pamiętać o zasadzie pracy „na mokro”, stosować materiały ułatwiające poślizg narzędzi w kanale, często wymieniać instrumenty.

4. Każdy przypadek jest indywidualny, brak standardu postępowania skłania do szczegółowej analizy i doboru odpowiedniej techniki usuwania złamanego narzędzia z kanału korzeniowego.

 

 

Liczniki na strone Aktualny PageRank strony orismedica.pl dostarcza: Google-Pagerank.pl - Pozycjonowanie + SEO